PANJO réinvente les visites à domicile des PMI

Type d'action

• Prévention
• Inclusion
• Education
• Parentalité
• Protection de l’enfance
• Soutien à domicile
• Accessibilité
• Partenariat / transversalité
• Pratiques professionnelles
• Santé

Département

Porteur(s) de l'action

L’ANISS (L’Agence des Nouvelles Interventions Sociales et de Santé) 

Objectif(s) et bref descriptif

Afin de proposer à l’ensemble des futurs parents exprimant un sentiment d’isolement un accompagnement précoce à la parentalité dans une logique de prévention et de promotion de la santé, douze Départements, au sein de leurs services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), expérimentent un programme de Promotion de la santé et de l'Attachement des Nouveau-nés et de leurs Jeunes parents baptisé PANJO. Ce dispositif destiné autant aux professionnels qu’aux parents a pour objectif de mettre en place un suivi individualisé et « à la carte » dans le cadre des visites à domicile pré et post natales, s’appuyant sur une formation des agents PMI construite autour de la théorie de l’attachement. Il s’agit d’instaurer un climat de confiance avec les parents afin de répondre aux angoisses et difficultés de la primo-parentalité et les aider à devenir fiable et sécurisant pour leur enfant.

Origine(s)

Service départemental, la protection maternelle et infantile (PMI) est formé d’équipes pluridisciplinaires (puéricultrices, médecins, sage femmes, psychologues) qui exercent un travail de prévention a destination des familles et des jeunes enfants.

Suite à la mise en lumière de limites dans l’accompagnement des primo-parents par les services de la PMI, l’INPES a initié plusieurs expérimentations en lien avec la parentalité. L’expérimentation CAPEDP (Compétences Parentales et Attachement dans la Petite Enfance : Diminution des risques liés aux troubles de santé mentale et Promotion de la résilience) menée entre 2003 et 2011, consistait notamment à évaluer l’impact d’un accompagnement transversal des jeunes mères, sur des questions de santé, mais également sur l’accès au soin, l’autonomie ou l’insertion sociale. Cette recherche répondait à l’absence de prévention auprès des plus jeunes, d’où les difficultés de repérer les problèmes précoces des parents et de leurs enfants. Les données récoltées permettent de mettre en évidence que le suivi personnalisé des jeunes parents engagé par CAPEDP entraîne un meilleur attachement de l’enfant et apaise des situations familiales parfois délicates.

Suite à l’expertise apportée par CAPEDP et s’inspirant d’autres initiatives nationales et internationales (particulièrement québécoises), l’INPES décide de porter une nouvelle expérimentation, PANJO, tout d’abord dans trois Départements dont la Loire-Atlantique, puis dans huit autres. L’ANISS (L’Agence des Nouvelles Interventions Sociales et de Santé) est alors chargée de coordonner l’ensemble des expérimentations et de leur donner une meilleure visibilité.

Les services de Protection Maternelle et infantile du Département entendent protéger les familles et les jeunes enfants tout en promouvant la santé. Ils ont été réformés en 2005 : l’organisation traditionnelle des visites à domicile d’un service PMI suppose une visite prénatale et une visite postnatale. PANJO, en augmentant le nombre des visites à domicile s’attache à renforcer le suivi des parents en instaurant une véritable relation de confiance avec les professionnels. L’objectif étant de valoriser la visite à domicile comme un outil de prévention central.

Les Départements participent à cette expérimentation sur la base du volontariat. Ainsi par exemple, le Département de la Moselle suite à la loi du 05 mars 2007 réformant la protection de l’enfance a rédigé un Schéma Enfance Famille Jeunesse afin d’inclure tous les services dans une démarche transversale. Dans ce cadre fut mené un diagnostic territorial en 2012 qui mit en exergue l’hétérogénéité des interventions en PMI et l’absence de normalisation des visites à domicile. Face à la multitude des acteurs révélés par ce diagnostic et la volonté commune de travailler de concert, le programme PANJO bénéficiait d’un terrain propice à son installation.

Description détaillée

https://www.youtube.com/embed/T5MNN06FOlw

PANJO est un projet cherchant à renforcer les dispositifs de prévention précoce, en s’appuyant sur les visites à domicile des professionnels de PMI à destination des primo-parents. Il vise la promotion de la santé maternelle et infantile et le soutien au développement des relations parents-enfants. Le programme du dispositif se divise en trois phases : la première consiste en un programme de formation de l’ensemble des professionnels de la PMI du Département qui vise à les doter de connaissances leur permettant d’avoir une culture commune autour des relations précoces parents-enfants ; la deuxième est l’expérimentation en elle-même auprès des familles par le biais d’un dispositif renforcé de visites à domicile ; et enfin la troisième suppose une évaluation d’impacts directement auprès des personnes touchées par cette nouvelle approche.



PANJO part du postulat suivant : fondamentalement, une seule visite à domicile apporte peu, mais plusieurs peuvent générer un réel bénéfice. Elles permettent d'être au plus près des familles, d'observer l’environnement de vie de l'enfant et de proposer un soutien à des personnes qui se trouvent dans des situations parfois complexes. Ce qui présente un intérêt majeur, sachant que certaines familles peinent à accéder aux services de PMI ou nourrissent une méfiance à l'encontre des professionnels de santé. Or, ce sont souvent celles qui ont le plus besoin d'être accompagnées.
Destiné aux familles qui accueillent leur premier enfant et qui se déclarent seules, ce suivi n'est pas uniquement centré sur les gestes de puéricultures, comme c'est le cas habituellement. D'autres thématiques sont intégrées, comme le développement psycho-affectif de l’enfant, la prévention du tabac pendant la grossesse, l'évitement des accidents de la vie courante, l’allaitement, la vaccination ou encore la nutrition infantile. L'objectif ? Promouvoir la santé des parents et des jeunes enfants, favoriser la qualité de leurs relations, ou encore maintenir le lien avec les services de PMI.


Une formation globale à destination de l’ensemble des agents
Historiquement, la formation des puéricultrices repose sur une organisation où les puéricultrices les plus âgées forment les plus jeunes au gré des visites. Cette culture de la formation entraîne de fait un éclatement des pratiques et une confusion des bénéficiaires face aux services de la PMI. La formation proposée par PANJO vise notamment à répondre à ces constats. Elle se divise en deux modules s’étalant sur cinq jours. Le premier, d’une durée de deux jours, est construit pour que les agents s’approprient la théorie de l’attachement. Cette pensée suppose que l’enfant a, parmi les besoins primordiaux pour son bon développement, celui de construire une relation d’attachement stable avec au moins une personne, dans le cas présent la mère et/ou le père. Ce module comporte à la fois une partie théorique, s’appuyant sur des recherches universitaires françaises et internationales, mais également une partie pratique afin de donner à ces enseignements une application concrète lors des visites à domicile. Les trois jours suivants sont consacrés à l’apprentissage d’outils normalisés à destination des visites à domicile.

En Moselle, cette formation a la particularité de toucher l’ensemble des agents de la PMI : les puéricultrices ainsi que l’ensemble des personnes amenées à réaliser des visites à domicile, mais également les personnels d’accueil des services de la PMI. La formation est ainsi destinée à une cinquantaine de personnes sur deux territoires. Ensuite, PANJO se déploiera sur l’ensemble des PMI du Département.

Chaque Département choisit quel type de professionnels est concerné par ces formations. Ainsi un Département a choisi de ne pas former ses agents d’accueil. Cependant l’Inpes préconise de former l’ensemble des professionnels de la PMI afin d’éviter de développer deux cultures de travail différentes.

Dans les Départements ayant déjà effectué cette formation comme la Loire-Atlantique, les résultats sont visibles. Les professionnels se sentent valorisés et s’approprient la démarche ainsi que des outils spécifiques développés pour la mise en place d’un suivi personnalisé et efficace.


Un suivi adaptable aux besoins de chaque foyer
Dans un deuxième temps, la mise en place d’un dispositif renforcé de visites à domicile destinées aux jeunes parents permet de mettre en pratique ces enseignements. Les personnes dirigées ou se dirigeant vers les services de la PMI bénéficient de plusieurs visites pré- et postnatales effectuées par un référent unique. Deux visites précèdent la naissance de l’enfant et quatre autres ont ensuite lieu jusqu’aux six mois du nourrisson. Cependant si les personnes suivies rencontrent encore des difficultés, le programme peut se poursuivre jusqu’au un an de l’enfant avec six visites supplémentaires au minimum. Un département évoque également avoir mené jusqu’à vingt visites pour une même famille : un système adaptable donc.



Lors de ces visites sont définies les principales difficultés des familles grâce à un outil propre à PANJO. Une trentaine de cartes thématiques sont distribuées, représentant chacune une situation particulière que les parents peuvent rencontrer avant la grossesse (vécu de la grossesse, alimentation, activité physique, sexualité) et après la grossesse (allaitement, peur de la mort subite du nourrisson, besoins sociaux, sommeil de l’enfant). Les bénéficiaires classent ces cartes thématiques par importance selon eux et le référent unique qui les accompagne peut alors construire un véritable suivi personnalisé. Ces cartes sont accompagnées de dessins afin que les non-francophones puissent également communiquer. Une attention particulière est accordée aux éventuels soucis d’addictions rencontrés par les mères pendant et après la grossesse qui supposent un risque accru pour la santé du nourrisson.

Le référent peut ainsi gérer directement avec les futurs parents les inquiétudes de ces derniers soit faire intervenir d’autres personnes (pédiatres, psychiatres, tabacologues…). Il s’agit d’intégrer les parents dans un véritable parcours bienveillant tout en faisant monter l’équipe des services de la PMI en compétences. L’approche se veut plus globale qu’un simple suivi de l’enfant ; elle entend repérer et traiter toute une série de difficultés sociales plus ou moins proches des questions de parentalité.

Ainsi PANJO renforce la collaboration et la communication entre professionnels de la PMI, mais aussi plus largement entre professionnels du secteur. En favorisant une approche ascendante, il permet par ailleurs aux puéricultrices de faire remonter leurs attentes, limites et autres points de vigilance afin d’adapter au mieux l’offre des services PMI. Il s’agit également de partager de nouvelles pratiques et de faciliter la transversalité des savoirs de manière coordonnée.


Des résultats à mesurer
Lors des premières expérimentations l’ensemble des professionnels a pu faire remonter ses remarques, attentes et propositions par le biais d’entretiens menés par l’Inpes. Cela a permis de faire évoluer les outils proposés pour répondre au mieux aux besoins. Une fois PANJO sur les rails, l’ANISS prendra le relais pour centraliser, corriger et diffuser les points qui auront été révélés par les services PMI.

A l’heure de la rédaction de cette fiche (juillet 2016), l’ANISS prévoit par ailleurs une évaluation d’impact sur chaque territoire. Elle porte principalement sur l’impact du dispositif sur la prévention de la santé à l’échelle départementale. L’évaluation est de prime abord quantitative, c’est-à-dire qu’elle peut, par exemple, mesurer la fréquentation des services d’urgence pédiatrique. Donner aux parents une capacité de décoder plus efficacement les signaux de l’enfant permettrait de désengorger les services hospitaliers dédiés et rendre plus efficient le travail des professionnels. Cela mènerait à une économie de coûts pour les différentes structures concernées, mais également à un apaisement des parents, nécessaire au bon développement de l’attachement.

A destination des parents, il est envisagé d’évaluer l’impact des visites pré- et postnatales sur la prise en compte précoce des difficultés liées à la naissance de l’enfant : efficacité des programmes de sevrage (tabac, alcool, drogues), d’accompagnement social, de lutte contre la dépression.


Des interrogations et difficultés à anticiper
Reste à savoir comment, dans l’avenir, se positionnera ce dispositif ascendant face à des services qui historiquement possèdent plutôt une vision descendante de l’accompagnement ? PANJO, même s’il répond à un véritable besoin des acteurs, n’entraîne-t-il pas un changement de posture trop brutal et une adaptation difficile des agents ? De plus, il faut rester vigilant sur la nature des financements : si certains Départements mettent à disposition un ETP supplémentaire pour soutenir le déploiement de PANJO, cette aide doit être renégociée tous les six mois ce qui peut être un obstacle à la pérennisation du dispositif dans un contexte de budgets de plus en plus restreint.
Se pose par ailleurs la question du maintien de ces outils : en effet la mobilité des professionnels peut introduire au sein des services des agents qui n’ont pas suivi les formations relatives à PANJO : comment dès lors maintenir ces outils intégrés ? Plusieurs pistes sont envisagées comme la mise ne place de formations annuelles ou biannuelles à destination des nouvelles personnes intégrant les services PMI par exemple.

Bilan

• Panjo permet d’apporter une réponse personnalisée aux familles, en limitant le nombre de référents et en créant une vraie relation de confiance entre les aidants (puéricultrices, assistantes sociales, pédopsychiatres etc.) et les personnes suivies. Cette mise en confiance permettrait d’éviter des interventions en situation très dégradée.
• La formation suivie par l’ensemble des agents permet d’harmoniser les modalités des visites à domicile. La formation leur permet de bénéficier d’un vocabulaire commun qui fluidifie leurs relations au quotidien dans les services de PMI en facilitant le passage d’information.
• Le développement d’une posture bienveillante induit un changement de posture des professionnels.
• Renforcement de la collaboration entre professionnels et montée en compétence des professionnels de la PMI qui se diffuse également aux partenaires hospitaliers et ambulatoires.

Partenaire(s)

• Santé publique France (ex-INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé).
• Ensemble des professionnels et établissements de santé en lien avec les services PMI des départements concernés: maternité, pédiatrie, services ambulatoires, puéricultrices…
• Ensemble des professionnels de la sphère sociale en lien avec la PMI de Moselle : assistantes sociales, psychologues…

Moyens

Financiers
L’évaluation des moyens financiers est difficile : les principaux frais se divisent selon deux natures, les frais de formation des agents et les frais entraînés par le déplacement plus fréquent des agents à domicile. Si le coût réel émergera lors de l’évaluation des premières expérimentations, il est envisagé comme étant minime et pris en charge par la PMI du Département.

Humains
Sur l’ensemble du Département de la Moselle, une cinquantaine d’agents sont concernés par la formation que suppose le dispositif PANJO. A l’échelle nationale, il s’agit de plusieurs centaines d’agents, même si chaque service PMI choisit la nature des agents touchés par la formation.

Matériels
Les outils mis en place se regroupent en un classeur disponible pour l’ensemble des professionnels et sujet à évolution en fonction des retours faits par ces-derniers.